제안이유 및 주요내용

  실손의료보험은 국민건강보험으로 보장되지 아니하는 비급여 의료비 등 가입자 본인이 의료기관에서 실제로 지출한 의료비를 최대 90%까지 보상하는 보험임.
  그런데 현재 국민건강보험의 요양급여 대상인 진료행위는 건강보험심사평가원이 그 적정성 등을 심사하여 의료기관이 이를 적정하게 유지하도록 견제하지만, 실손의료보험의 대상인 비급여 진료행위에 대해서는 그 적정성을 심사·판단하는 체계가 없이 각 보험회사가 자체적으로 심사ㆍ판단하고 있어 현실적으로 의료기관이 시행한 비급여 의료비의 적정성을 심사하는 것이 어려운 상황임.
  이에 「자동차손해배상 보장법」에서 과잉 진료비 남발 등을 억제하기 위해 자동차보험진료수가의 심사ㆍ조정업무 등을 대통령령으로 정하는 전문심사기관에서 심사하도록 규정한 것과 같이 실손의료보험이 보장하는 비급여 의료비의 적정성을 전문성을 갖춘 심사기관을 통하여 확인할 수 있는 제도를 마련하려는 것임(안 제192조의2 신설).
  한편 과잉 의료행위 등으로 인한 실손의료보험의 손해율 급등 및 이를 만회하기 위한 보험료 인상이 사회적 문제로 대두되고 있는데, 이러한 문제는 보험업계, 의료계 등 다양한 이해관계자 간의 협의를 통해 해결하는 것이 바람직할 것임. 
  이에 금융위원회, 보건복지부 등 정부 부처와 금융감독원, 보험업계, 의료계, 공익대표 등 이해관계자가 참여하는 실손의료보험정책조정협의회를 설립하여 이해관계자간에 실손의료보험 관련 정책을 협의하는 제도적 장치를 마련하고자 함(안 제192조의3 신설).

● 전문심사기관은 실손의료보험의 보험금 지급내역이 대통령령으로 정하는 기준에 적합한지 여부의 심사결과를 심사를 위탁한 보험회사, 보험계약자 및 해당 요양기관에 알려야 함(안 제192조의2제3항)